POLITRAUMATIZADO (GUIA CLINICA- AUGE)

3.1 Manejo prehospitalario: sospecha, Triage y traslado
3.1.1 Sospecha
La existencia de un traumatismo grave debe sospecharse en cualquier paciente con
antecedente de trauma que presenta alguna de las siguientes condiciones:
Fisiológicas
• Presión sistólica menor de 90 mmhg
• Dificultad respiratoria, frecuencia <> 30
• Alteración de conciencia, glasgow < 13

Anatómicas
• Tórax volante
• dos o más fracturas de huesos largos
• herida penetrante en cabeza, cuello, dorso, ingle
• trauma combinado con quemaduras
• signos clínicos sugerentes de quemadura de vía aérea
• amputación proximal a la muñeca o tobillo
• Parálisis de cualquier extremidad
• Marca de cinturón de seguridad


Mecanismo
• si la extricación desde el vehículo dura más de 20 min o es dificultosa.
• muerte de cualquier ocupante del vehículo
• eyección de paciente de vehículo cerrado
• caída mayor a dos veces la altura del paciente
• impacto a gran velocidad
• impactos con gran descarga de energía
Factores agravantes
• edad > 60 años
• embarazo
• patología grave preexistente
• condiciones medio ambientales extremas




3.1.2 Triage y criterios de traslado
Triage
Respecto al orden de atención y traslado de los pacientes, es posible reconocer dos
escenarios:
a) El número de pacientes no sobrepasa las capacidades locales y mecanismos de
ajuste del sistema de rescate
En este caso las prioridades se deben establecer según criterio ABC.
b) El número de pacientes excede las capacidades locales y mecanismos de ajuste del
sistema de rescate
Se prioriza a los pacientes con mayor posibilidad de sobrevida con el menor gasto de
tiempo, recursos y personal.
Pacientes sin indicación de reanimación y traslado desde el sitio del trauma: pacientes sin
signos de vida, es decir, ausencia de movimientos, ausencia de esfuerzo respiratorio,
pupilas dilatadas y no reactivas, ausencia de pulso, ausencia de actividad eléctrica
cardiaca.




Criterios de traslado
Los pacientes inestables deben ser trasladados al hospital más cercano con capacidad
para realizar reanimación y eventual manejo quirúrgico de lesiones que ponen en riesgo la
vida en forma inmediata.
Considerar otros destinos según lo requiera la patología predominante.
Se recomienda que los pacientes politraumatizados sean trasladados desde el sitio del
suceso en móviles avanzados (ver Anexo 2) y que existan al menos dos de ellos por cada
Servicio de Salud o red de prestadores.
Los traslados interhospitalarios de estos pacientes también deben realizarse en móviles
avanzados.
El traslado aéreo debe ser considerado:
- Cuando el tiempo estimado de traslado por tierra sea excesivamente largo en relación
a la condición del paciente.
- Cuando las condiciones ambientales no permiten el acceso expedito por tierra.
Indicaciones de monitoreo durante el traslado: ECG, SaO2, Presión arterial no invasiva
(PANI).




3.1.3 Reanimación inicial: ABCDE Prehospitalario
A: Vía aérea con protección cervical
Ver Anexo 3 con Indicaciones de Intubación traqueal de emergencia en pacientes víctimas
traumatismo severo y manejo de escenarios clínicos especiales.
• Mantener columna cervical inmovilizada manualmente
• Permeabilizar Vía Aerea con maniobras básicas, o específicas en caso de obstrucción
• Cánula Mayo (paciente inconciente)
• Oxigenar con mascarilla de alto flujo con 15 lts/min
• En caso necesario, asegurar via aerea permeable con vía aérea avanzada (tubo
endotraqueal, máscara laríngea, o combitubo según disponibilidad y destreza del
operador)
Fármacos recomendados para facilitar intubación en el manejo
prehospitalario
1º Etomidato 0,15 a 0,3 mgr/Kg (no requiere preparación, se puede utilizar en
pacientes hemodinámicamente inestables) + Succinilcolina 1,5 mgr/Kg
2º Propofol, midazolam y tiopental son una opción pero deben usarse con extrema
precaución en pacientes hemodinámicamente inestables.
Agregar siempre succinilcolina en bolo inmediatamente después, excepto en el
paciente en paro.
Lidocaína en TEC y trauma penetrante ocular (1 mg /kg)
• Realizar punción cricotiroídea en caso de fracaso de las maniobras anteriores.
Las siguientes intervenciones no están recomendadas para el manejo de vía aérea
durante el período prehospitalario:
• Vía aérea quirúrgica:
o Traqueostomía
o Cricotiroidotomía
• En accidentes por inmersión no realizar maniobras para eliminar el agua del
estómago, por riesgo de aspiración.




B: Ventilación
Existen dos escenarios clínicos principales a considerar en el manejo de la ventilación
durante el período prehospitalario:
a) Paciente mantiene ventilación espontánea efectiva: oxigenar
b) Paciente sin ventilación espontánea efectiva, con vía aérea avanzada:
Asistir ventilación a una frecuencia respiratoria ≈ 10 /min, evitando hiperinsuflar e
hiperventilar.
• Descartar clínicamente lesiones que requieren tratamiento inmediato. Ante sospecha
de:
o NEUMOTÓRAX A TENSIÓN: Descompresión inmediata por punción con aguja.
o NEUMOTÓRAX ABIERTO: Aplicar parche de tres puntas, observe evolución
hacia neumotórax a tensión
• No se recomienda asistir la ventilación con mascarilla y ambú durante el traslado por
el riesgo de aspiración asociado. Este método de ventilación debe reservarse para
situaciones en que las demás técnicas fracasen.
• Esta restricción no incluye el uso de ambú para apoyar la ventilación previa a la
intubación en paciente apneico. En ese caso debe realizarse con maniobra de
compresión cricotiroidea.
• Evitar hiperventilar e hiperinsuflar.
• No inmovilizar el tórax con vendajes.
C: Circulación
• Evaluar y reponer pérdidas de volumen:
o 2 Vías venosas de grueso calibre
o Aporte de volumen (suero fisiológico) segun condición clinica
o Considerar criterio de hipotensión permisiva (objetivo terapéutico: aparición de
pulso radial), excepto en TEC y ancianos
• Controlar hemorragias externas con compresión directa.
• Ante sospecha de TAPONAMIENTO CARDIACO: Considere Pericardiocentesis sólo
como medida de salvataje en paciente agónico.
• No usar soluciones hipotónicas (ringer lactato, isotonico) o glucosadas
• No usar torniquetes salvo en amputaciones traumáticas.
• No usar vías centrales.
• No usar instrumental para detener hemorragias en lesiones sangrantes.
D: Déficit neurológico
• Determinar nivel de conciencia mediante escala de Glasgow (GCS)
• Evaluar tamaño y respuesta pupilar
• Prevención de isquemia/aumento de presión intracraneana:
o No hiperventilar.
o No utilizar soluciones con glucosa ni hipotónicas


E: Exposición y examen
• Exponer tórax, abdomen y extremidades (no es primario, ni necesario siempre)
• Remover prendas que compriman u oculten sitios lesionados o sangrantes, ropa
mojada o que contenga potenciales contaminantes.
• Prevenir hipotermia (cristaloides tibios, calefaccion ambiental, abrigo)