Reanimación Cardiopulmonar

Intervenciones para soporte vital obligatorias

Las evidencias científicas apoyan sólo 3 tipos de intervenciones para soporte vital (RCP) para atender el paro cardíaco en pacientes adultos:
-La resucitación cardiopulmonar básica (RCP)
-Desfibrilación, si el ritmo es la fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso palpable
-Oxigenación y ventilación de los pulmones por medio de una vía aérea segura como el tubo endotraqueal.

El Algoritmo Universal presenta estas tres intervenciones de una forma simple y recomienda se realice en una secuencia específica, sobre todo para el personal de rescate.

ALGORITMO UNIVERSAL PARA APOYO VITAL EN RCP

Es importante que durante la reanimación se esté evaluando las causas probables del paro y si estas corresponden a causas con probablilidades de ser revertidas

Los tipos de arritmia que se manifiestan fisiologicamente como paro cardíaco son:

Alteraciones del ritmo con actividad contráctil : fibrilación ventricular/taquicardia ventricular sin pulso palpable (FV/TV)

Alteraciones del ritmo sin actividad contráctil: asistolía y disociación electromecánica

La única diferencia en el manejo entre ambos tipos de paro cardíaco es la necesidad de los médicos y/o rescatistas en realizar desfibrilación ventricular para aquellos pacientes con FV/TV. Por el otro lado, el resto del tratamiento es el mismo en los demás casos: RCP básica, intubación endotraqueal, administración de adrenalina y la corrección de las causas del paro cardíaco.

RCP básica y el golpe precordial

El soporte vital básico (Basic life support) debe practicarse hasta que el apoyo vital avanzado (advanced life support) esté disponible. En el caso de un paro cardíaco monitorizado, el golpe precordial se considera una recomendación Clase I. (Nota: La American Heart Association considera el golpe precordial una técnica opcional en el paro cardíaco bajo monitorización y como recomendación de tipo Clase IIb cuando el paciente se encuentra sin pulso palpable y sin desfibrilador disponible en ese momento). Para un paro cardíaco no monitorizado o sin testigo alrededor del paciente y en niños, el golpe precordial es una recomendación Clase IIb.

Desfibrilación

La desfibrilación debe realizarse tan rápido como sea detectada la FV/TV. La FV se define como un ritmo cardíaco desorganizado, sin pulso palpable, caótico, y caracterizado eléctricamente por un patrón irregular, ondulado, de varios tamaños (voltajes) y formas con una frecuencia ventricular de > 150 latidos por min. La descarga inicial para desfibrilación debe ser de 200 J (2 J/kg) para el primer electrochoque, de 200 a 300 J (2 a 4 J/kg) para el segundo electrochoque, y de 360 J (4 J/kg) para el tercero y subsecuentes electrochoques (las dosis por kilogramo de peso son recomendaciones para el paciente pediátrico). Electrochoque para otro tipo de ondas electrocardiográficas alternativas y otros voltajes sólo son aceptables si se demuestra que, efectivamente son clínicamente benéficos en términos de eficacia y seguridad para el paciente.

Fibrillacion ventricular

Taquicardia ventricular

Intubación endotraqueal

La intubación endotraqueal es una recomendación de tipo Clase I. Si esta intubación no puede efectuarse o no es posible, la mascarilla laríngea o el combitubo son procedimientos alternativos en el adulto.

Acceso intravascular

El tener un acceso intravascular es una recomendación de tipo Clase I. Si no es posible accesar esta vía intravascular, la epinefrina debe administrarse por el tubo endotraqueal y, por lo menos, al doble de su dosis endovenosa.

Tratamiento de la Fibrilación Ventricular (FV)

(1) Comenzar RCP

(2) defibrilación con 200 a 300 Joules, repetir si es necesario

(3) si no tiene éxito administrar lidocaína IV 1 mg/kg, y repetir dosis en 2 min si la reanimación no tiene éxito, seguido de una infusión de lidocaína de 1 a 4 mg/min

(4) si persiste la FV iniciar con compresión torácica y ventilación con presión positiva (intubación endotraqueal), estableciendo una vía endovenosa

(5) adrenalina IV o intratraqueal de 0.5 a 1 mg

(6) después de 30 a 60 seg de ventilación y compresión torácica desfibrilar con 300 a 400 Joules, repitiendo si es necesario una vez más

(7) bretilio IV 5 mg/kg

(8) bicarbonato de sodio a 1 mEq/kg IV, sobre todo si hay acidosis metabólica en la gasometría arterial (si la FV dura sólo de 30 a 60 seg la acidosis no es importante)

(9) si persiste FV, mejorar ventilación pulmonar, oxigenación al 100%, continuar con la RCP, obtener gasometría arterial y administrar, sólo si es necesario, más bicarbonato de sodio

(10) repetir la administración de adrenalina 0.5 a 1 mg IV o endotraqueal

(11) repetir desfibrilación con 300 a 400 Joules, (12) considerar la administración de otros fármacos como procainamida, magnesio, nitroglicerina o más tosilato de bretilio.

Tratamiento de la Taquicardia Ventricular

En pacientes estables hemodinámicamente:

(1)lidocaína 1 a 2 mg IV en bolo en 1 minuto, e iniciar infusión de lidocaína de 1 a 4 mg/min, se repite un bolo de lidocaína 20 o 30 minutos después a una dosis de 0.5 mg/kg, en pacientes con hepato o nefropatía debe reducirse la dosis aproximadamente a la mitad,

(2) tratamiento de mantenimiento con mexiletina, 0.2 a 0.4 mg tres veces al día, o disopiramida 100 a 200 mg cada 8 hrs, o propafenona 150 a 300 mg cada 8 hrs,

(3) si no hay ninguna respuesta a la lidocaína, se puede administrar amiodarona, 5 mg/kg IV en 5 min, repitiendo a las 2 y 6 hrs, y mantener con amiodarona VO 0.6 a 1.2 gr por día por dos semanas, finalizando con 0.2 gr/día.

En el paciente inestable: electrocardioversión con 50 a 100 Joules.

Tratamiento de la Asistolía

(1) Masaje cardíaco externo efectivo (logrado pulso femoral o carotídeo en el masaje)

(2) Ventilación asistida con O2 100%

(3) Adrenalina EV o endotraqueal (doble dosis) 0,5 a 1mg cada 3 minutos, dosis máxima 4mg

(4) Atropina 1mg cada 3 a 5 min. Dosis máxima 3 mg (dosis más alta provoca bloqueo vagal completo)

La Calidad de la Atención

Factores que inciden en la calidad y el costo de la participación de los Servicios de Salud Pública en la resolución de los problemas de los beneficiarios

Definiciones:

I. Desde el punto de vista del Usuario

El médico que trabaja en la atención de urgencias, ya sea en un establecimiento de Atención Primaria o en un gran Hospital, normalmente se enfrenta a motivos de consulta que abarcan una gran gama desde el punto de vista de la gravedad o pronóstico de la patología. Flatulencias y paros cardiorrespiratorios en los extremos, con un gran número de enfermedades leves, cuya resolución debería ser asumida en la consulta de policlínico constituyen el pan nuestro de cada día, y los usuarios requieren de los servicios de salud la atención inmediata, resolutiva y amable, sea cual sea la importancia de su dolencia.

II. Desde el punto de vista del Servicio

El Servicio de Salud considera el factor del costo de la atención, en el que se involucran no solo el consumo de fármacos e insumos. Las mediciones de calidad consideran el número de atenciones prestadas por unidad de tiempo (rendimiento) y la evaluación del usuario (encuestas) Debería ser evaluada la capacidad de resolver en primera instancia patologías que pueden cursar posteriormente con complicaciones o que pueden ocasionar contagio a terceras personas provocando mayores costos humanos y materiales.

III. Desde el punto de vista de la Ciencia

En este entorno, una atención de calidad involucra el ejercicio del método científico que considera la percepción de síntomas y signos, su análisis, la realización de un examen acucioso y/o exámenes complementarios, la proposición de una Hipótesis Diagnóstica y la realización de un plan terapéutico, evaluando los resultados de éste.

El nudo gordiano que no se puede cortar

La enorme demanda de atención y el altísimo rendimiento (N° de atenciones por unidad de tiempo) que tiene la Atención Primaria de Urgencias, juega en contra de los tres puntos anteriores, porque aun cuando satisface el punto de vista del servicio en cuanto a la utilización de las horas contratadas, crea una sensación de mala calidad de la atención que los usuarios vuelcan en las encuestas.

La creación de sistemas de calificación de gravedad de las consultas (triage) ha ocasionado molestias a quienes se ven postergados en su atención y malestar de los calificadores no médicos que no se sienten capacitados para asumir la responsabilidad de postergar atenciones y ocasionalmente cometen errores de importancia vital.

El incremento de horas profesionales ha probado no ser la solución para el problema de satisfacer la demanda de atención, porque se produce el fenómeno de “el órgano crea la necesidad” y el público sigue incrementando la demanda y disminuyendo la importancia de las consultas. Hace 15 años ningún médico de urgencias atendió a alguien que consultara por callos en los pies; hoy se registran consultas más banales que esa.

Si se estudia los motivos de consulta que el usuario considera que ameritan la atención por un médico, cruzándolos con los diagnósticos médicos y se dibuja un esquema de conjuntos, hay una cantidad pequeña de atenciones en que coinciden. La mayor parte de las consultas podrían ser calificadas de innecesarias y por otra parte existe una buena cantidad de patologías importantes, enfermedades infectocontagiosas y otras cuya progresión augura pronósticos ominosos, que no son consideradas importantes por los pacientes, detectándose en etapas avanzadas

De lo expuesto, resulta obvio que la falla se encuentra en la capacidad de la gente para apreciar la importancia de los síntomas, situación que se deriva de la falta de educación en salud de la población.

La educación en salud suele dar dividendos jugosos, baste recordar la experiencia chilena con la desnutrición infantil y el régimen de inmunizaciones. Aparte del inmenso aporte en cuanto al costo social, introduce grandes ahorros de dinero que se gasta innecesariamente en remuneraciones de personal, materiales, transporte, ausentismo laboral, gasto administrativo, etc.

Analicemos una consulta tipo de un beneficiario de Fonasa:

Nota: Mismo diagnóstico - individuo educado: Costo fármacos (autofinanciado): $1800
Los gastos de fármacos y licencia suelen ser obligados por los pacientes que imponen al médico sus expectativas a veces en forma violenta. Inciden en ello factores sociales como la insatisfacción laboral y la promoción publicitaria que provee de una información incompleta y tendenciosa.

Como conclusión: ¿Podríamos intentar la educación? Sin ser la panacea universal podría aportar mucho

Educación a la población que mejore la pertinencia de la consulta. Educación al personal de salud, que mejore la capacidad resolutiva y tal vez un poquito de educación a los salubristas para que entiendan que en nuestros niveles de cobertura y oportunidad, el tener más consultas significa tener una población más enferma, y por lo tanto no es un motivo de orgullo mostrar dichas estadísticas. Porque nuestra población sí está más enferma, pero más enferma de ignorante.

Felicitaciones

Felicito cordialmente al personal de turno (7/7/07), y especialmente al Dr Acevedo, por su dedicación y buena atención con los usuarios. Recibieron una carta de felicitación de un carabinero que trajo a su madre a nuestro SAPU, que fue muy bien atendida. Dejé fotocopia de la carta en el archivador del círculo de calidad. Les invito a todos a seguir su ejemplo. Dra.Saito