lunes, 20 de agosto de 2007
POLITRAUMATIZADO (GUIA CLINICA- AUGE)
3.1.1 Sospecha
La existencia de un traumatismo grave debe sospecharse en cualquier paciente con
antecedente de trauma que presenta alguna de las siguientes condiciones:
Fisiológicas
• Presión sistólica menor de 90 mmhg
• Dificultad respiratoria, frecuencia <> 30
• Alteración de conciencia, glasgow < 13
Anatómicas
• Tórax volante
• dos o más fracturas de huesos largos
• herida penetrante en cabeza, cuello, dorso, ingle
• trauma combinado con quemaduras
• signos clínicos sugerentes de quemadura de vía aérea
• amputación proximal a la muñeca o tobillo
• Parálisis de cualquier extremidad
• Marca de cinturón de seguridad
Mecanismo
• si la extricación desde el vehículo dura más de 20 min o es dificultosa.
• muerte de cualquier ocupante del vehículo
• eyección de paciente de vehículo cerrado
• caída mayor a dos veces la altura del paciente
• impacto a gran velocidad
• impactos con gran descarga de energía
Factores agravantes
• edad > 60 años
• embarazo
• patología grave preexistente
• condiciones medio ambientales extremas
3.1.2 Triage y criterios de traslado
Triage
Respecto al orden de atención y traslado de los pacientes, es posible reconocer dos
escenarios:
a) El número de pacientes no sobrepasa las capacidades locales y mecanismos de
ajuste del sistema de rescate
En este caso las prioridades se deben establecer según criterio ABC.
b) El número de pacientes excede las capacidades locales y mecanismos de ajuste del
sistema de rescate
Se prioriza a los pacientes con mayor posibilidad de sobrevida con el menor gasto de
tiempo, recursos y personal.
Pacientes sin indicación de reanimación y traslado desde el sitio del trauma: pacientes sin
signos de vida, es decir, ausencia de movimientos, ausencia de esfuerzo respiratorio,
pupilas dilatadas y no reactivas, ausencia de pulso, ausencia de actividad eléctrica
cardiaca.
Criterios de traslado
Los pacientes inestables deben ser trasladados al hospital más cercano con capacidad
para realizar reanimación y eventual manejo quirúrgico de lesiones que ponen en riesgo la
vida en forma inmediata.
Considerar otros destinos según lo requiera la patología predominante.
Se recomienda que los pacientes politraumatizados sean trasladados desde el sitio del
suceso en móviles avanzados (ver Anexo 2) y que existan al menos dos de ellos por cada
Servicio de Salud o red de prestadores.
Los traslados interhospitalarios de estos pacientes también deben realizarse en móviles
avanzados.
El traslado aéreo debe ser considerado:
- Cuando el tiempo estimado de traslado por tierra sea excesivamente largo en relación
a la condición del paciente.
- Cuando las condiciones ambientales no permiten el acceso expedito por tierra.
Indicaciones de monitoreo durante el traslado: ECG, SaO2, Presión arterial no invasiva
(PANI).
3.1.3 Reanimación inicial: ABCDE Prehospitalario
A: Vía aérea con protección cervical
Ver Anexo 3 con Indicaciones de Intubación traqueal de emergencia en pacientes víctimas
traumatismo severo y manejo de escenarios clínicos especiales.
• Mantener columna cervical inmovilizada manualmente
• Permeabilizar Vía Aerea con maniobras básicas, o específicas en caso de obstrucción
• Cánula Mayo (paciente inconciente)
• Oxigenar con mascarilla de alto flujo con 15 lts/min
• En caso necesario, asegurar via aerea permeable con vía aérea avanzada (tubo
endotraqueal, máscara laríngea, o combitubo según disponibilidad y destreza del
operador)
Fármacos recomendados para facilitar intubación en el manejo
prehospitalario
1º Etomidato 0,15 a 0,3 mgr/Kg (no requiere preparación, se puede utilizar en
pacientes hemodinámicamente inestables) + Succinilcolina 1,5 mgr/Kg
2º Propofol, midazolam y tiopental son una opción pero deben usarse con extrema
precaución en pacientes hemodinámicamente inestables.
Agregar siempre succinilcolina en bolo inmediatamente después, excepto en el
paciente en paro.
Lidocaína en TEC y trauma penetrante ocular (1 mg /kg)
• Realizar punción cricotiroídea en caso de fracaso de las maniobras anteriores.
Las siguientes intervenciones no están recomendadas para el manejo de vía aérea
durante el período prehospitalario:
• Vía aérea quirúrgica:
o Traqueostomía
o Cricotiroidotomía
• En accidentes por inmersión no realizar maniobras para eliminar el agua del
estómago, por riesgo de aspiración.
B: Ventilación
Existen dos escenarios clínicos principales a considerar en el manejo de la ventilación
durante el período prehospitalario:
a) Paciente mantiene ventilación espontánea efectiva: oxigenar
b) Paciente sin ventilación espontánea efectiva, con vía aérea avanzada:
Asistir ventilación a una frecuencia respiratoria ≈ 10 /min, evitando hiperinsuflar e
hiperventilar.
• Descartar clínicamente lesiones que requieren tratamiento inmediato. Ante sospecha
de:
o NEUMOTÓRAX A TENSIÓN: Descompresión inmediata por punción con aguja.
o NEUMOTÓRAX ABIERTO: Aplicar parche de tres puntas, observe evolución
hacia neumotórax a tensión
• No se recomienda asistir la ventilación con mascarilla y ambú durante el traslado por
el riesgo de aspiración asociado. Este método de ventilación debe reservarse para
situaciones en que las demás técnicas fracasen.
• Esta restricción no incluye el uso de ambú para apoyar la ventilación previa a la
intubación en paciente apneico. En ese caso debe realizarse con maniobra de
compresión cricotiroidea.
• Evitar hiperventilar e hiperinsuflar.
• No inmovilizar el tórax con vendajes.
C: Circulación
• Evaluar y reponer pérdidas de volumen:
o 2 Vías venosas de grueso calibre
o Aporte de volumen (suero fisiológico) segun condición clinica
o Considerar criterio de hipotensión permisiva (objetivo terapéutico: aparición de
pulso radial), excepto en TEC y ancianos
• Controlar hemorragias externas con compresión directa.
• Ante sospecha de TAPONAMIENTO CARDIACO: Considere Pericardiocentesis sólo
como medida de salvataje en paciente agónico.
• No usar soluciones hipotónicas (ringer lactato, isotonico) o glucosadas
• No usar torniquetes salvo en amputaciones traumáticas.
• No usar vías centrales.
• No usar instrumental para detener hemorragias en lesiones sangrantes.
D: Déficit neurológico
• Determinar nivel de conciencia mediante escala de Glasgow (GCS)
• Evaluar tamaño y respuesta pupilar
• Prevención de isquemia/aumento de presión intracraneana:
o No hiperventilar.
o No utilizar soluciones con glucosa ni hipotónicas
E: Exposición y examen
• Exponer tórax, abdomen y extremidades (no es primario, ni necesario siempre)
• Remover prendas que compriman u oculten sitios lesionados o sangrantes, ropa
mojada o que contenga potenciales contaminantes.
• Prevenir hipotermia (cristaloides tibios, calefaccion ambiental, abrigo)
domingo, 29 de julio de 2007
Reanimación Cardiopulmonar
-La resucitación cardiopulmonar básica (RCP)
-Desfibrilación, si el ritmo es la fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso palpable
-Oxigenación y ventilación de los pulmones por medio de una vía aérea segura como el tubo endotraqueal.
RCP básica y el golpe precordial
Desfibrilación
Taquicardia ventricular
Intubación endotraqueal
La intubación endotraqueal es una recomendación de tipo Clase I. Si esta intubación no puede efectuarse o no es posible, la mascarilla laríngea o el combitubo son procedimientos alternativos en el adulto.
Acceso intravascular
El tener un acceso intravascular es una recomendación de tipo Clase I. Si no es posible accesar esta vía intravascular, la epinefrina debe administrarse por el tubo endotraqueal y, por lo menos, al doble de su dosis endovenosa.
Tratamiento de la Fibrilación Ventricular (FV)
(1) Comenzar RCP
(2) defibrilación con 200 a 300 Joules, repetir si es necesario
(3) si no tiene éxito administrar lidocaína IV 1 mg/kg, y repetir dosis en 2 min si la reanimación no tiene éxito, seguido de una infusión de lidocaína de 1 a 4 mg/min
(4) si persiste la FV iniciar con compresión torácica y ventilación con presión positiva (intubación endotraqueal), estableciendo una vía endovenosa
(5) adrenalina IV o intratraqueal de 0.5 a 1 mg
(6) después de 30 a 60 seg de ventilación y compresión torácica desfibrilar con 300 a 400 Joules, repitiendo si es necesario una vez más
(7) bretilio IV 5 mg/kg
(8) bicarbonato de sodio a 1 mEq/kg IV, sobre todo si hay acidosis metabólica en la gasometría arterial (si la FV dura sólo de 30 a 60 seg la acidosis no es importante)
(9) si persiste FV, mejorar ventilación pulmonar, oxigenación al 100%, continuar con la RCP, obtener gasometría arterial y administrar, sólo si es necesario, más bicarbonato de sodio
(10) repetir la administración de adrenalina 0.5 a 1 mg IV o endotraqueal
(11) repetir desfibrilación con 300 a 400 Joules, (12) considerar la administración de otros fármacos como procainamida, magnesio, nitroglicerina o más tosilato de bretilio.
Tratamiento de la Taquicardia Ventricular
En pacientes estables hemodinámicamente:
(1)lidocaína 1 a 2 mg IV en bolo en 1 minuto, e iniciar infusión de lidocaína de 1 a 4 mg/min, se repite un bolo de lidocaína 20 o 30 minutos después a una dosis de 0.5 mg/kg, en pacientes con hepato o nefropatía debe reducirse la dosis aproximadamente a la mitad,
(2) tratamiento de mantenimiento con mexiletina, 0.2 a 0.4 mg tres veces al día, o disopiramida 100 a 200 mg cada 8 hrs, o propafenona 150 a 300 mg cada 8 hrs,
(3) si no hay ninguna respuesta a la lidocaína, se puede administrar amiodarona, 5 mg/kg IV en 5 min, repitiendo a las 2 y 6 hrs, y mantener con amiodarona VO 0.6 a 1.2 gr por día por dos semanas, finalizando con 0.2 gr/día.
En el paciente inestable: electrocardioversión con 50 a 100 Joules.
Tratamiento de la Asistolía
(1) Masaje cardíaco externo efectivo (logrado pulso femoral o carotídeo en el masaje)
(2) Ventilación asistida con O2 100%
(3) Adrenalina EV o endotraqueal (doble dosis) 0,5 a 1mg cada 3 minutos, dosis máxima 4mg
(4) Atropina 1mg cada 3 a 5 min. Dosis máxima 3 mg (dosis más alta provoca bloqueo vagal completo)
viernes, 27 de julio de 2007
La Calidad de la Atención
Definiciones:
I. Desde el punto de vista del Usuario
El médico que trabaja en la atención de urgencias, ya sea en un establecimiento de Atención Primaria o en un gran Hospital, normalmente se enfrenta a motivos de consulta que abarcan una gran gama desde el punto de vista de la gravedad o pronóstico de la patología. Flatulencias y paros cardiorrespiratorios en los extremos, con un gran número de enfermedades leves, cuya resolución debería ser asumida en la consulta de policlínico constituyen el pan nuestro de cada día, y los usuarios requieren de los servicios de salud la atención inmediata, resolutiva y amable, sea cual sea la importancia de su dolencia.
II. Desde el punto de vista del Servicio
El Servicio de Salud considera el factor del costo de la atención, en el que se involucran no solo el consumo de fármacos e insumos. Las mediciones de calidad consideran el número de atenciones prestadas por unidad de tiempo (rendimiento) y la evaluación del usuario (encuestas) Debería ser evaluada la capacidad de resolver en primera instancia patologías que pueden cursar posteriormente con complicaciones o que pueden ocasionar contagio a terceras personas provocando mayores costos humanos y materiales.
III. Desde el punto de vista de la Ciencia
En este entorno, una atención de calidad involucra el ejercicio del método científico que considera la percepción de síntomas y signos, su análisis, la realización de un examen acucioso y/o exámenes complementarios, la proposición de una Hipótesis Diagnóstica y la realización de un plan terapéutico, evaluando los resultados de éste.
El nudo gordiano que no se puede cortar
La enorme demanda de atención y el altísimo rendimiento (N° de atenciones por unidad de tiempo) que tiene la Atención Primaria de Urgencias, juega en contra de los tres puntos anteriores, porque aun cuando satisface el punto de vista del servicio en cuanto a la utilización de las horas contratadas, crea una sensación de mala calidad de la atención que los usuarios vuelcan en las encuestas.
La creación de sistemas de calificación de gravedad de las consultas (triage) ha ocasionado molestias a quienes se ven postergados en su atención y malestar de los calificadores no médicos que no se sienten capacitados para asumir la responsabilidad de postergar atenciones y ocasionalmente cometen errores de importancia vital.
El incremento de horas profesionales ha probado no ser la solución para el problema de satisfacer la demanda de atención, porque se produce el fenómeno de “el órgano crea la necesidad” y el público sigue incrementando la demanda y disminuyendo la importancia de las consultas. Hace 15 años ningún médico de urgencias atendió a alguien que consultara por callos en los pies; hoy se registran consultas más banales que esa.
Si se estudia los motivos de consulta que el usuario considera que ameritan la atención por un médico, cruzándolos con los diagnósticos médicos y se dibuja un esquema de conjuntos, hay una cantidad pequeña de atenciones en que coinciden. La mayor parte de las consultas podrían ser calificadas de innecesarias y por otra parte existe una buena cantidad de patologías importantes, enfermedades infectocontagiosas y otras cuya progresión augura pronósticos ominosos, que no son consideradas importantes por los pacientes, detectándose en etapas avanzadas
La educación en salud suele dar dividendos jugosos, baste recordar la experiencia chilena con la desnutrición infantil y el régimen de inmunizaciones. Aparte del inmenso aporte en cuanto al costo social, introduce grandes ahorros de dinero que se gasta innecesariamente en remuneraciones de personal, materiales, transporte, ausentismo laboral, gasto administrativo, etc.
Analicemos una consulta tipo de un beneficiario de Fonasa:
Nota: Mismo diagnóstico - individuo educado: Costo fármacos (autofinanciado): $1800
Los gastos de fármacos y licencia suelen ser obligados por los pacientes que imponen al médico sus expectativas a veces en forma violenta. Inciden en ello factores sociales como la insatisfacción laboral y la promoción publicitaria que provee de una información incompleta y tendenciosa.
Como conclusión: ¿Podríamos intentar la educación? Sin ser la panacea universal podría aportar mucho
Educación a la población que mejore la pertinencia de la consulta. Educación al personal de salud, que mejore la capacidad resolutiva y tal vez un poquito de educación a los salubristas para que entiendan que en nuestros niveles de cobertura y oportunidad, el tener más consultas significa tener una población más enferma, y por lo tanto no es un motivo de orgullo mostrar dichas estadísticas. Porque nuestra población sí está más enferma, pero más enferma de ignorante.
martes, 24 de julio de 2007
Felicitaciones
miércoles, 13 de junio de 2007
DEFINICION, PROPOSITO Y METAS
En un servicio de salud público es dificil para las autoridades percibir las deficiencias del servicio, especialmente aquellas que tienen relación con la capacitación del personal, situación que incide en el bienestar de los pacientes y también en la autoestima de profesionales y personal, por cuanto sus limitaciones en la capacidad resolutiva conducen a frustración y falta de competitividad en el ámbito profesional.
Por este motivo hemos decidido fundar un "Círculo de Calidad" en el C.E.S. San José de Chuchunco utilizando este blog para recibir las ideas y proposiciones de las personas que laboran en este servicio, quienes pueden acceder a él a través de la opción "comentarios". Los miembros del equipo postearán periodicamente proponiendo soluciones a los problemas detectados, entregando guías de funcionamiento y cuanta información sea necesaria para mejorar la calidad de la atención que prestamos.
Dr. Jaime Acevedo