lunes, 20 de agosto de 2007

POLITRAUMATIZADO (GUIA CLINICA- AUGE)

3.1 Manejo prehospitalario: sospecha, Triage y traslado
3.1.1 Sospecha
La existencia de un traumatismo grave debe sospecharse en cualquier paciente con
antecedente de trauma que presenta alguna de las siguientes condiciones:
Fisiológicas
• Presión sistólica menor de 90 mmhg
• Dificultad respiratoria, frecuencia <> 30
• Alteración de conciencia, glasgow < 13

Anatómicas
• Tórax volante
• dos o más fracturas de huesos largos
• herida penetrante en cabeza, cuello, dorso, ingle
• trauma combinado con quemaduras
• signos clínicos sugerentes de quemadura de vía aérea
• amputación proximal a la muñeca o tobillo
• Parálisis de cualquier extremidad
• Marca de cinturón de seguridad


Mecanismo
• si la extricación desde el vehículo dura más de 20 min o es dificultosa.
• muerte de cualquier ocupante del vehículo
• eyección de paciente de vehículo cerrado
• caída mayor a dos veces la altura del paciente
• impacto a gran velocidad
• impactos con gran descarga de energía
Factores agravantes
• edad > 60 años
• embarazo
• patología grave preexistente
• condiciones medio ambientales extremas




3.1.2 Triage y criterios de traslado
Triage
Respecto al orden de atención y traslado de los pacientes, es posible reconocer dos
escenarios:
a) El número de pacientes no sobrepasa las capacidades locales y mecanismos de
ajuste del sistema de rescate
En este caso las prioridades se deben establecer según criterio ABC.
b) El número de pacientes excede las capacidades locales y mecanismos de ajuste del
sistema de rescate
Se prioriza a los pacientes con mayor posibilidad de sobrevida con el menor gasto de
tiempo, recursos y personal.
Pacientes sin indicación de reanimación y traslado desde el sitio del trauma: pacientes sin
signos de vida, es decir, ausencia de movimientos, ausencia de esfuerzo respiratorio,
pupilas dilatadas y no reactivas, ausencia de pulso, ausencia de actividad eléctrica
cardiaca.




Criterios de traslado
Los pacientes inestables deben ser trasladados al hospital más cercano con capacidad
para realizar reanimación y eventual manejo quirúrgico de lesiones que ponen en riesgo la
vida en forma inmediata.
Considerar otros destinos según lo requiera la patología predominante.
Se recomienda que los pacientes politraumatizados sean trasladados desde el sitio del
suceso en móviles avanzados (ver Anexo 2) y que existan al menos dos de ellos por cada
Servicio de Salud o red de prestadores.
Los traslados interhospitalarios de estos pacientes también deben realizarse en móviles
avanzados.
El traslado aéreo debe ser considerado:
- Cuando el tiempo estimado de traslado por tierra sea excesivamente largo en relación
a la condición del paciente.
- Cuando las condiciones ambientales no permiten el acceso expedito por tierra.
Indicaciones de monitoreo durante el traslado: ECG, SaO2, Presión arterial no invasiva
(PANI).




3.1.3 Reanimación inicial: ABCDE Prehospitalario
A: Vía aérea con protección cervical
Ver Anexo 3 con Indicaciones de Intubación traqueal de emergencia en pacientes víctimas
traumatismo severo y manejo de escenarios clínicos especiales.
• Mantener columna cervical inmovilizada manualmente
• Permeabilizar Vía Aerea con maniobras básicas, o específicas en caso de obstrucción
• Cánula Mayo (paciente inconciente)
• Oxigenar con mascarilla de alto flujo con 15 lts/min
• En caso necesario, asegurar via aerea permeable con vía aérea avanzada (tubo
endotraqueal, máscara laríngea, o combitubo según disponibilidad y destreza del
operador)
Fármacos recomendados para facilitar intubación en el manejo
prehospitalario
1º Etomidato 0,15 a 0,3 mgr/Kg (no requiere preparación, se puede utilizar en
pacientes hemodinámicamente inestables) + Succinilcolina 1,5 mgr/Kg
2º Propofol, midazolam y tiopental son una opción pero deben usarse con extrema
precaución en pacientes hemodinámicamente inestables.
Agregar siempre succinilcolina en bolo inmediatamente después, excepto en el
paciente en paro.
Lidocaína en TEC y trauma penetrante ocular (1 mg /kg)
• Realizar punción cricotiroídea en caso de fracaso de las maniobras anteriores.
Las siguientes intervenciones no están recomendadas para el manejo de vía aérea
durante el período prehospitalario:
• Vía aérea quirúrgica:
o Traqueostomía
o Cricotiroidotomía
• En accidentes por inmersión no realizar maniobras para eliminar el agua del
estómago, por riesgo de aspiración.




B: Ventilación
Existen dos escenarios clínicos principales a considerar en el manejo de la ventilación
durante el período prehospitalario:
a) Paciente mantiene ventilación espontánea efectiva: oxigenar
b) Paciente sin ventilación espontánea efectiva, con vía aérea avanzada:
Asistir ventilación a una frecuencia respiratoria ≈ 10 /min, evitando hiperinsuflar e
hiperventilar.
• Descartar clínicamente lesiones que requieren tratamiento inmediato. Ante sospecha
de:
o NEUMOTÓRAX A TENSIÓN: Descompresión inmediata por punción con aguja.
o NEUMOTÓRAX ABIERTO: Aplicar parche de tres puntas, observe evolución
hacia neumotórax a tensión
• No se recomienda asistir la ventilación con mascarilla y ambú durante el traslado por
el riesgo de aspiración asociado. Este método de ventilación debe reservarse para
situaciones en que las demás técnicas fracasen.
• Esta restricción no incluye el uso de ambú para apoyar la ventilación previa a la
intubación en paciente apneico. En ese caso debe realizarse con maniobra de
compresión cricotiroidea.
• Evitar hiperventilar e hiperinsuflar.
• No inmovilizar el tórax con vendajes.
C: Circulación
• Evaluar y reponer pérdidas de volumen:
o 2 Vías venosas de grueso calibre
o Aporte de volumen (suero fisiológico) segun condición clinica
o Considerar criterio de hipotensión permisiva (objetivo terapéutico: aparición de
pulso radial), excepto en TEC y ancianos
• Controlar hemorragias externas con compresión directa.
• Ante sospecha de TAPONAMIENTO CARDIACO: Considere Pericardiocentesis sólo
como medida de salvataje en paciente agónico.
• No usar soluciones hipotónicas (ringer lactato, isotonico) o glucosadas
• No usar torniquetes salvo en amputaciones traumáticas.
• No usar vías centrales.
• No usar instrumental para detener hemorragias en lesiones sangrantes.
D: Déficit neurológico
• Determinar nivel de conciencia mediante escala de Glasgow (GCS)
• Evaluar tamaño y respuesta pupilar
• Prevención de isquemia/aumento de presión intracraneana:
o No hiperventilar.
o No utilizar soluciones con glucosa ni hipotónicas


E: Exposición y examen
• Exponer tórax, abdomen y extremidades (no es primario, ni necesario siempre)
• Remover prendas que compriman u oculten sitios lesionados o sangrantes, ropa
mojada o que contenga potenciales contaminantes.
• Prevenir hipotermia (cristaloides tibios, calefaccion ambiental, abrigo)

domingo, 29 de julio de 2007

Reanimación Cardiopulmonar

Intervenciones para soporte vital obligatorias
Las evidencias científicas apoyan sólo 3 tipos de intervenciones para soporte vital (RCP) para atender el paro cardíaco en pacientes adultos:
-La resucitación cardiopulmonar básica (RCP)
-Desfibrilación, si el ritmo es la fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso palpable
-Oxigenación y ventilación de los pulmones por medio de una vía aérea segura como el tubo endotraqueal.
El Algoritmo Universal presenta estas tres intervenciones de una forma simple y recomienda se realice en una secuencia específica, sobre todo para el personal de rescate.

ALGORITMO UNIVERSAL PARA APOYO VITAL EN RCP


Es importante que durante la reanimación se esté evaluando las causas probables del paro y si estas corresponden a causas con probablilidades de ser revertidas




Los tipos de arritmia que se manifiestan fisiologicamente como paro cardíaco son:
Alteraciones del ritmo con actividad contráctil : fibrilación ventricular/taquicardia ventricular sin pulso palpable (FV/TV)

Alteraciones del ritmo sin actividad contráctil: asistolía y disociación electromecánica

La única diferencia en el manejo entre ambos tipos de paro cardíaco es la necesidad de los médicos y/o rescatistas en realizar desfibrilación ventricular para aquellos pacientes con FV/TV. Por el otro lado, el resto del tratamiento es el mismo en los demás casos: RCP básica, intubación endotraqueal, administración de adrenalina y la corrección de las causas del paro cardíaco.

RCP básica y el golpe precordial

El soporte vital básico (Basic life support) debe practicarse hasta que el apoyo vital avanzado (advanced life support) esté disponible. En el caso de un paro cardíaco monitorizado, el golpe precordial se considera una recomendación Clase I. (Nota: La American Heart Association considera el golpe precordial una técnica opcional en el paro cardíaco bajo monitorización y como recomendación de tipo Clase IIb cuando el paciente se encuentra sin pulso palpable y sin desfibrilador disponible en ese momento). Para un paro cardíaco no monitorizado o sin testigo alrededor del paciente y en niños, el golpe precordial es una recomendación Clase IIb.

Desfibrilación

La desfibrilación debe realizarse tan rápido como sea detectada la FV/TV. La FV se define como un ritmo cardíaco desorganizado, sin pulso palpable, caótico, y caracterizado eléctricamente por un patrón irregular, ondulado, de varios tamaños (voltajes) y formas con una frecuencia ventricular de > 150 latidos por min. La descarga inicial para desfibrilación debe ser de 200 J (2 J/kg) para el primer electrochoque, de 200 a 300 J (2 a 4 J/kg) para el segundo electrochoque, y de 360 J (4 J/kg) para el tercero y subsecuentes electrochoques (las dosis por kilogramo de peso son recomendaciones para el paciente pediátrico). Electrochoque para otro tipo de ondas electrocardiográficas alternativas y otros voltajes sólo son aceptables si se demuestra que, efectivamente son clínicamente benéficos en términos de eficacia y seguridad para el paciente.



Fibrillacion ventricular




Taquicardia ventricular


Intubación endotraqueal

La intubación endotraqueal es una recomendación de tipo Clase I. Si esta intubación no puede efectuarse o no es posible, la mascarilla laríngea o el combitubo son procedimientos alternativos en el adulto.

Acceso intravascular

El tener un acceso intravascular es una recomendación de tipo Clase I. Si no es posible accesar esta vía intravascular, la epinefrina debe administrarse por el tubo endotraqueal y, por lo menos, al doble de su dosis endovenosa.

Tratamiento de la Fibrilación Ventricular (FV)

(1) Comenzar RCP

(2) defibrilación con 200 a 300 Joules, repetir si es necesario

(3) si no tiene éxito administrar lidocaína IV 1 mg/kg, y repetir dosis en 2 min si la reanimación no tiene éxito, seguido de una infusión de lidocaína de 1 a 4 mg/min

(4) si persiste la FV iniciar con compresión torácica y ventilación con presión positiva (intubación endotraqueal), estableciendo una vía endovenosa

(5) adrenalina IV o intratraqueal de 0.5 a 1 mg

(6) después de 30 a 60 seg de ventilación y compresión torácica desfibrilar con 300 a 400 Joules, repitiendo si es necesario una vez más

(7) bretilio IV 5 mg/kg

(8) bicarbonato de sodio a 1 mEq/kg IV, sobre todo si hay acidosis metabólica en la gasometría arterial (si la FV dura sólo de 30 a 60 seg la acidosis no es importante)

(9) si persiste FV, mejorar ventilación pulmonar, oxigenación al 100%, continuar con la RCP, obtener gasometría arterial y administrar, sólo si es necesario, más bicarbonato de sodio

(10) repetir la administración de adrenalina 0.5 a 1 mg IV o endotraqueal

(11) repetir desfibrilación con 300 a 400 Joules, (12) considerar la administración de otros fármacos como procainamida, magnesio, nitroglicerina o más tosilato de bretilio.

Tratamiento de la Taquicardia Ventricular

En pacientes estables hemodinámicamente:

(1)lidocaína 1 a 2 mg IV en bolo en 1 minuto, e iniciar infusión de lidocaína de 1 a 4 mg/min, se repite un bolo de lidocaína 20 o 30 minutos después a una dosis de 0.5 mg/kg, en pacientes con hepato o nefropatía debe reducirse la dosis aproximadamente a la mitad,

(2) tratamiento de mantenimiento con mexiletina, 0.2 a 0.4 mg tres veces al día, o disopiramida 100 a 200 mg cada 8 hrs, o propafenona 150 a 300 mg cada 8 hrs,

(3) si no hay ninguna respuesta a la lidocaína, se puede administrar amiodarona, 5 mg/kg IV en 5 min, repitiendo a las 2 y 6 hrs, y mantener con amiodarona VO 0.6 a 1.2 gr por día por dos semanas, finalizando con 0.2 gr/día.

En el paciente inestable: electrocardioversión con 50 a 100 Joules.

Tratamiento de la Asistolía

(1) Masaje cardíaco externo efectivo (logrado pulso femoral o carotídeo en el masaje)

(2) Ventilación asistida con O2 100%

(3) Adrenalina EV o endotraqueal (doble dosis) 0,5 a 1mg cada 3 minutos, dosis máxima 4mg

(4) Atropina 1mg cada 3 a 5 min. Dosis máxima 3 mg (dosis más alta provoca bloqueo vagal completo)


viernes, 27 de julio de 2007

La Calidad de la Atención

Factores que inciden en la calidad y el costo de la participación de los Servicios de Salud Pública en la resolución de los problemas de los beneficiarios

Definiciones:

I. Desde el punto de vista del Usuario

El médico que trabaja en la atención de urgencias, ya sea en un establecimiento de Atención Primaria o en un gran Hospital, normalmente se enfrenta a motivos de consulta que abarcan una gran gama desde el punto de vista de la gravedad o pronóstico de la patología. Flatulencias y paros cardiorrespiratorios en los extremos, con un gran número de enfermedades leves, cuya resolución debería ser asumida en la consulta de policlínico constituyen el pan nuestro de cada día, y los usuarios requieren de los servicios de salud la atención inmediata, resolutiva y amable, sea cual sea la importancia de su dolencia.

II. Desde el punto de vista del Servicio

El Servicio de Salud considera el factor del costo de la atención, en el que se involucran no solo el consumo de fármacos e insumos. Las mediciones de calidad consideran el número de atenciones prestadas por unidad de tiempo (rendimiento) y la evaluación del usuario (encuestas) Debería ser evaluada la capacidad de resolver en primera instancia patologías que pueden cursar posteriormente con complicaciones o que pueden ocasionar contagio a terceras personas provocando mayores costos humanos y materiales.

III. Desde el punto de vista de la Ciencia

En este entorno, una atención de calidad involucra el ejercicio del método científico que considera la percepción de síntomas y signos, su análisis, la realización de un examen acucioso y/o exámenes complementarios, la proposición de una Hipótesis Diagnóstica y la realización de un plan terapéutico, evaluando los resultados de éste.

El nudo gordiano que no se puede cortar

La enorme demanda de atención y el altísimo rendimiento (N° de atenciones por unidad de tiempo) que tiene la Atención Primaria de Urgencias, juega en contra de los tres puntos anteriores, porque aun cuando satisface el punto de vista del servicio en cuanto a la utilización de las horas contratadas, crea una sensación de mala calidad de la atención que los usuarios vuelcan en las encuestas.

La creación de sistemas de calificación de gravedad de las consultas (triage) ha ocasionado molestias a quienes se ven postergados en su atención y malestar de los calificadores no médicos que no se sienten capacitados para asumir la responsabilidad de postergar atenciones y ocasionalmente cometen errores de importancia vital.

El incremento de horas profesionales ha probado no ser la solución para el problema de satisfacer la demanda de atención, porque se produce el fenómeno de “el órgano crea la necesidad” y el público sigue incrementando la demanda y disminuyendo la importancia de las consultas. Hace 15 años ningún médico de urgencias atendió a alguien que consultara por callos en los pies; hoy se registran consultas más banales que esa.

Si se estudia los motivos de consulta que el usuario considera que ameritan la atención por un médico, cruzándolos con los diagnósticos médicos y se dibuja un esquema de conjuntos, hay una cantidad pequeña de atenciones en que coinciden. La mayor parte de las consultas podrían ser calificadas de innecesarias y por otra parte existe una buena cantidad de patologías importantes, enfermedades infectocontagiosas y otras cuya progresión augura pronósticos ominosos, que no son consideradas importantes por los pacientes, detectándose en etapas avanzadas




De lo expuesto, resulta obvio que la falla se encuentra en la capacidad de la gente para apreciar la importancia de los síntomas, situación que se deriva de la falta de educación en salud de la población.

La educación en salud suele dar dividendos jugosos, baste recordar la experiencia chilena con la desnutrición infantil y el régimen de inmunizaciones. Aparte del inmenso aporte en cuanto al costo social, introduce grandes ahorros de dinero que se gasta innecesariamente en remuneraciones de personal, materiales, transporte, ausentismo laboral, gasto administrativo, etc.

Analicemos una consulta tipo de un beneficiario de Fonasa:






Nota: Mismo diagnóstico - individuo educado: Costo fármacos (autofinanciado): $1800
Los gastos de fármacos y licencia suelen ser obligados por los pacientes que imponen al médico sus expectativas a veces en forma violenta. Inciden en ello factores sociales como la insatisfacción laboral y la promoción publicitaria que provee de una información incompleta y tendenciosa.

Como conclusión: ¿Podríamos intentar la educación? Sin ser la panacea universal podría aportar mucho

Educación a la población que mejore la pertinencia de la consulta. Educación al personal de salud, que mejore la capacidad resolutiva y tal vez un poquito de educación a los salubristas para que entiendan que en nuestros niveles de cobertura y oportunidad, el tener más consultas significa tener una población más enferma, y por lo tanto no es un motivo de orgullo mostrar dichas estadísticas. Porque nuestra población sí está más enferma, pero más enferma de ignorante.


martes, 24 de julio de 2007

Felicitaciones

Felicito cordialmente al personal de turno (7/7/07), y especialmente al Dr Acevedo, por su dedicación y buena atención con los usuarios. Recibieron una carta de felicitación de un carabinero que trajo a su madre a nuestro SAPU, que fue muy bien atendida. Dejé fotocopia de la carta en el archivador del círculo de calidad. Les invito a todos a seguir su ejemplo. Dra.Saito

miércoles, 13 de junio de 2007

DEFINICION, PROPOSITO Y METAS


Los circulos de calidad surgieron en las industrias del Japón de la post-guerra con el objetivo de no seguir produciendo barato pero de mala calidad. Son grupos de no más de 15 trabajadores que detectan y comparten oportunidades de mejora (problemas de calidad en la estructura, el proceso o el resultado). Las deficiencias estructurales son comunicadas a la gerencia, mientras que las organizacionales y las asistenciales (traducido al lenguaje de salud) son priorizadas, se analiza sus causas y SE EXIGE lo necesario para intervenirlas y resolverlas.
Un círculo de calidad es un cuerpo colegiado y representativo con participación de los distintos estamentos de la organización, que gestiona el mejoramiento continuo local. Por tanto, se acompaña de generación de capital social y se transforma en una herramienta que contribuye a la calidad de los servicios o productos de la empresa.

En un servicio de salud público es dificil para las autoridades percibir las deficiencias del servicio, especialmente aquellas que tienen relación con la capacitación del personal, situación que incide en el bienestar de los pacientes y también en la autoestima de profesionales y personal, por cuanto sus limitaciones en la capacidad resolutiva conducen a frustración y falta de competitividad en el ámbito profesional.

Por este motivo hemos decidido fundar un "Círculo de Calidad" en el C.E.S. San José de Chuchunco utilizando este blog para recibir las ideas y proposiciones de las personas que laboran en este servicio, quienes pueden acceder a él a través de la opción "comentarios". Los miembros del equipo postearán periodicamente proponiendo soluciones a los problemas detectados, entregando guías de funcionamiento y cuanta información sea necesaria para mejorar la calidad de la atención que prestamos.

Dr. Jaime Acevedo


domingo, 10 de junio de 2007

El Médico y la resolutividad



En el centro de la tela de la araña hay un punto, del que parten todas las líneas que conforman la red y al cual convergen todas las gotas de lluvia que caen. Ese punto, en la atención médica, es la resolutividad.

La capacidad de resolver problemas de salud es la característica del Médico (con mayúscula), especie en grave riesgo de extinción. Denota las cualidades de un individuo que aparte de poseer conocimientos, tiene el talento del artista plástico (pintor, escultor) que es la observación inteligente: nota las diferencias, los pequeños detalles, ve los árboles y el bosque.

El Médico es curioso; se pregunta, investiga, duda, escarba, se cuestiona, aprende continuamente. Integra lo observado a los conocimientos en los que se apoya su saber y elabora la hipótesis: el diagnóstico. Construye un plan para dar solución al origen de la falla (etiología), a la falla (la enfermedad) y las consecuencias de ella (los síntomas). El corregir la malfunción, el defecto o lo erróneo es su obsesión, mejorar al paciente es su manía, y desprovisto de la hipocresía de un falso "amor al próximo" se reviste del escudo invencible que le da su amor por lo que hace, por hacerlo bien, por la búsqueda de lo perfecto. Su meta es resolver el problema para embarcarse en el estudio de un problema más complejo, olvidando los rostros aún de aquellos que le deben la vida, porque no colecciona admiradores sino puzles resueltos.

El Médico es un pilar de la Economía humana. Su quehacer ahorra vidas, horas de trabajo, recursos materiales, dolor, retardos en el desarrollo de las personas y las sociedades. El Médico prefiere mil veces ser considerado eficiente o capacitado por sus pares, que ser ensalzado o admirado por extraños, aun cuando estos sean infinitamente más ricos o politicamente más poderosos que él. El Médico adora la ampliación continua del horizonte tecnológico, no porque espere que las máquinas y los exámenes le ayuden a solucionar el problema, sino porque pone a su alcance más y más conocimientos. porque la única máquina en que se apoya el Médico es su propia mente.

Aún cuando añora el problema complejo, cuya solución le obligue a estrujar sus conocimientos y su astucia, el Médico no desdeña el problema pequeño, porque sabe que nada en el hombre es simple. Concibe a la célula como parte del individuo, al individuo como parte de la familia, a la familia como parte de la sociedad y a la sociedad humana como parte de la naturaleza.

En la actualidad el Médico se está extinguiendo. En la selva de la modernidad, encandilados por el brillo del oro, acosados por la demanda de atención de una sociedad antiálgica y tanatofóbica que no quiere saber como resolver sus problemas de salud sino que se los resuelvan otros, enjaulados tras las rejas de la industria de la enfermedad que lo requiere para aumentar el consumo de fármacos, examenes, procedimientos, angustiado por la conversión del dolor psíquico en enfermedad física, agotados de luchar contra las políticas de salud que convierten su acción en un número carente de ética y de pasión, compadecidos de la incapacidad de adaptación de las personas a un mundo que no era así, ni tan rápido, ni tan cruel, ni tan egoista, en la selva de la modernidad los últimos Médicos patalean, resistiéndose a desaparecer. Enseñan lo que saben, se niegan a vender la pomada, miran las estadísticas con ojo crítico porque las estadísticas son como los corticoides, con ellas se puede hacer cualquier cosa; combaten la acción innecesaria y la búsqueda de la belleza artificial; buscan incansablemente mejorar al huésped en lugar de eliminar la noxa. Y se enfrentan con la muerte, la mantienen a raya, especialmente en la Urgencia donde hasta luchan físicamente con ella, no porque sea una vieja flaca y fea, sino porque les plantea un desafío no rehusable.

Por la salud de los pacientes (usuarios), espero que los Médicos no sean reemplazados por los médicos, porque si antiguamente bastó uno con conocimientos y pasión para resolver y para sanar, para mejorar y para consolar, llegará un momento en que un ejército de profesionales, peloteándose el caso en un ¿compra huevos? - a la otra esquina, cambien por última vez el nombre del doctor, de Médico a médico y de médico a mercachifle.